Current Issue

주관적 인지 저하(subjective cognitive decline: SCD)란 주관적으로 인지 기능의 감소를 경험하지만 신경ㆍ심리학적 검사에서 정상 인지 수준을 보이는 상태를 의미한다(Neto & Nitrini, 2016). SCD의 인지 손상에 관한 객관적인 근거가 모호하기 때문에 우울과 같은 부정적인 정서와 연관되어 노화 과정에서 나타나는 다소 예민한 증상으로 간주되기도 한다. 그러나 SCD가 알츠하이머형 치매(Alzheimer’s dementia)나 경도인지장애(mild cognitive impairment: MCI) 등 신경학적 질환으로 진전될 가능성이 제기되면서 SCD 단계에서의 조기 감별 및 중재가 주목받고 있다.

Jessen 등(2014)은 SCD를 진단하는 필수 기준으로 다음 두 가지를 제시하였다. 첫째, 예전에 비해 인지 기능이 저하되는 것을 느낀다. 둘째, MCI 진단에 사용되는 표준화된 인지 검사에서 정상 범주에 해당한다. 즉 정상 노인과 감별하기 위해서는 스스로 인지 기능 저하를 경험하는지를 파악해야 하며, 자기 및 정보제공자 보고형 검사로 평가할 수 있다(Rami et al., 2014).

표준화된 인지 검사상으로는 SCD와 정상 노인을 감별하기 어려우나 두 집단의 인지-의사소통 특성은 다소 차이가 있다. SCD는 전반적인 인지, 재인 능력, 기억 및 언어에서 정상 노인과 차이를 보이며(Polcher et al., 2017), 어휘-의미 수행력은 정상 노인보다 더 낮고 가파르게 감소하는 것으로 알려져 있다(Koppara et al., 2015). 또한 두 집단 간에 음운적 단어 유창성에는 차이가 없으나 의미적 단어 유창성에는 차이를 보인다는 연구결과도 있다(Nikolai et al., 2018). 의미적 단어 유창성은 해마(hippocampus)의 기능 장애와도 연관되기 때문에 임상적 중요성이 큰 영역이다(Klencklen et al., 2017).

이와 같이 인지-의사소통 영역에서 SCD와 정상 노인 간의 차이가 발견되면서 최근에는 SCD 대상의 중재 연구들도 다양하게 진행되고 있다. SCD 노인을 대상으로 인지 중재를 실시하였을 때 의사소통을 포함한 인지 기능이 향상된다는 연구들이 다수 발표되었다(Barnes et al., 2013; Cohen-Mansfield et al., 2015; Kwok et al., 2013; López-Higes et al., 2018). 특히 개념화(conceptualization)와 기억 과제의 향상된 수행력은 수개월 후까지 유지되는데, 이 같은 양상이 의사소통에서도 관찰되었다(Kwok et al., 2013; López-Higes et al., 2018). SCD 노인에게 인지 훈련과 인지 자극 프로그램을 실시하였을 때 단어 기억과 집행기능에서 향상을 보였으며(Tsai et al., 2008), 스마트폰 애플리케이션을 활용한 인지 중재 후 작업기억과 기억력에 대한 주관적 인식이 향상되었다(Oh et al., 2018).

국내에서는 SCD를 대상으로 인지-의사소통 중재를 실시하여 효과를 검증한 연구가 드문 편이다. 의미자질 중재 후 SCD의 저하된 어휘-의미 산출이 촉진되었으며, 명제적 손글씨 쓰기 프로그램이 인지와 쓰기 수행력에 긍정적인 영향을 미쳤다는 보고가 있다(Choi, 2021). 이들은 SCD의 저하된 의사소통 수행력이 중재를 통해 호전될 수 있음을 시사하는 결과이다.

한편, 인지의 하위 영역인 작업기억은 단기적으로 정보를 저장하고 조작하는 기능을 하며 의사소통과의 상관성이 높다. Baddeley(2012)는 중앙 집행기, 시각 잡기장, 음운 고리와 임시완충기로 이루어진 작업기억 모델을 제시하였다. 각각의 하위 체계들은 서로 상호작용하며 시각 및 청각적으로 입력된 정보를 임시로 저장하고 조작한다. 작업기억 용량 이론에 따르면, 작업기억 용량은 한정되어 있어 일시적으로 기억하고 처리할 수 있는 정보의 양이 제한되어 있다(Just & Carpenter, 1992). 따라서 작업기억 용량이 감소하면 처리할 수 있는 언어 정보의 양이 줄어들게 되어 언어의 이해 및 표현 능력에 부정적인 영향을 끼친다(Mattay et al., 2006). 노화로 인해 뉴런(neuron)이 수축하고 밀도가 감소되면서 작업기억을 관장하는 전전두피질(prefrontal cortex)과 흑질 선상체(nigrostriatal) 체계가 축소되는데, 이는 작업기억 용량에도 영향을 미친다(Dennis & Cabeza, 2011; Engle et al., 1999; Grossman et al., 2002; Kirova et al., 2015; Marié & Defer, 2003; Olesen et al., 2004).

작업기억과 문장 이해력을 살펴본 연구에 따르면 연령이 높을수록 작업기억과 문장 이해력이 감소하며, 작업기억 능력을 측정하는 과제가 문장 이해력을 예측하는 변인이 되기도 한다(Hwang, 2014). 문장을 이해하기 위해서는 청각적 정보를 일시적으로 저장하고 조작하는 능력이 필요하기 때문이다(Caplan & Waters, 1999; Daneman & Merikle, 1996). 이러한 연관성은 음소 수준의 말 지각 단계에서도 나타나는데, 음운 유사성이 낮은 경우 작업기억 용량에 따라 말 지각 수준에 더 큰 차이를 보인다(Jung, 2015).

언어 표현 측면에서도 작업기억의 역할이 중요하다. 단어 유창성은 한정된 시간 안에 제시된 의미 및 음소 범주에 맞게 최대한 많은 단어를 산출해야 하는 과제이다. 이때 주의력, 전반적인 모니터링 능력, 작업기억 등 다양한 인지 영역이 복합적으로 작용한다(Kim, 2016; Unsworth et al., 2011). 특히 단어를 산출하는 동시에 새로운 단어를 떠올리고 이미 산출한 단어를 억제하는 과정에서 작업기억이 크게 작용한다. 마찬가지로 담화를 이해하고 산출하는 과정에서도 작업기억이 영향을 미친다(Zoh et al., 2007). 담화는 둘 이상의 문장이 연속되어 이루어진 말의 단위로, 문장을 생성하고 산출하는 과정이 연쇄적으로 발생한다. 이때 집행기능 및 작업기억을 활용하여 자신의 말을 모니터링하는 동시에 새로운 문장을 문맥에 맞게 생성하게 된다.

읽기 및 쓰기도 작업기억과 상관성이 있다. 노화로 인해 작업기억 능력이 저하되면 철자를 해독하는 동시에 의미를 이해하는 데 더 많은 시간이 할애된다(Zabrucky & Moore, 1994). 따라서 어휘력과 작업기억 용량이 클수록 읽기 효율성이 높고 중재 효과도 크다(Noh & Moon, 2021; Richmond et al., 2011). 또한 쓰기에 관한 작업기억 용량 이론에 따르면, 작업기억의 용량은 한정적이기 때문에 쓰기의 과정이 작업기억에 주는 부담 정도에 따라 양과 질이 달라진다(McCutchen, 1996).

작업기억은 인지 및 의사소통에 기초가 되는 영역으로, 중재 프로그램을 고안할 때 반드시 고려해야 할 요소이다. 예컨대, Richmond 등(2011)은 Baddely의 작업기억 도식을 기초로 하여 중재 프로그램을 고안하였다. 비구어 작업기억 향상을 목표로 4×4 격자에 대칭 형태로 채워진 일련의 모양을 4초간 본 후 빈 격자에 채워 넣기를 실시하였고, 구어 작업기억 향상을 위해 동일한 격자판에 단어와 비단어를 사용하거나 2빼기(subtract-2) 폭 훈련을 진행하였는데, 일련의 숫자를 읽어주면 제시된 숫자에서 2를 뺀 숫자를 말하는 방식이다.

Cogmed 작업기억 훈련(Vermeij et al., 2015)은 12개의 구어 및 비구어 작업기억 과제가 포함된 훈련 프로그램으로, 작업기억 용량을 늘리기 위하여 설계되었다. 구어 작업기억 훈련은 구어로 제시된 일련의 숫자와 문자들을 재인출하는 방식으로 진행되고, 비구어 작업기억 훈련에는 다양한 격자 과제, 도형 돌리기, 배열하기 등이 포함된다. 이 과제들은 격자에 제시된 도형 배치나 순서를 회상하는 과제로, 도형을 회전시키거나 다시 배열하는 방식으로 진행한다. Novick 등(2014)은 n번째 전에 제시된 글자와 마지막 글자의 일치 여부를 판단하는 n-back, 단어를 듣고 회상하는 청각적 단어 폭, 블록 세트를 본 후 블록의 배치를 회상하는 블록 폭 등의 과제를 사용하여 작업기억을 중재하였다. Ahn과 Choi(2013)가 고안한 작업기억 강화 프로그램은 총 3단계를 거친다. 즉 제시된 단어를 순차적 및 비순차적으로 단어를 회상하기, 3~4어절의 구 듣고 마지막 단어 회상하기, 제시된 단어를 범주화하여 회상하기 단계로 구성된다.

이와 같이 기존의 중재 프로토콜에서는 작업기억의 특수성을 중재에 반영하기 위하여 다양한 형태의 폭 과제를 활용함을 알 수 있다. 방법론적으로는 과제를 제시함과 동시에 자극을 기억하고 조작하는 방식이 대부분이다. 이러한 폭 과제들을 반복적으로 훈련할 경우 작업기억 용량이 향상되며, 전반적인 인지 및 의사소통 영역으로의 전이 효과가 나타난다고 보고된다(Brehmer et al., 2012; Harrison et al., 2013).

본 연구에서는 작업기억 과제를 기반으로 어휘-의미 산출을 목표로 한 인지-의사소통 중재를 SCD 노인에게 실시하여 근전이 및 원전이 효과를 확인하고자 하였다. 근전이 효과는 중재 목표와 유사한 영역에서 발생하는 효과로, 본 연구에서는 작업기억과 어휘-의미 산출 영역이 해당한다. 원전이 효과는 중재 시 목표로 삼지 않은 영역에서 나타나는 효과로, 본 연구에서는 인지 영역의 주의력, 시지각력, 집행기능, 의사소통 영역의 이해, 표현, 읽기 및 쓰기, 화용언어가 포함된다.

구체적인 연구문제는 다음과 같다.

첫째, 작업기억 기반의 인지-의사소통 중재가 근전이 효과(작업기억, 어휘-의미 능력)를 보이는가?

둘째, 작업기억 기반의 인지-의사소통 중재가 원전이 효과(주의력, 시지각력, 집행기능, 언어 이해 및 표현, 화용언어 등)를 보이는가?

본 연구는 SCD 노인을 대상으로 한 작업기억 기반 인지-의사소통 프로그램이 인지 및 의사소통 영역에서 전이 효과를 보이는지 살펴보았다. 주요 논의는 다음과 같다.

첫째, SCD 중재군은 중재 후에 인지 및 의사소통의 모든 영역에서 수행력이 향상되었다. 특히 구어 작업기억, 단어 유창성, 어휘 회상 및 재인에서 유의한 근전이 효과를 보였다. 또한 주의력, 집행기능, 화용언어는 중재 목표가 아니었던 영역이었으나 중재 전ㆍ후에서 유의한 차이를 보였다. 이는 작업기억을 기반으로 하는 인지-의사소통 중재 프로그램이 주관적 인지 저하 노인에게 원전이 효과가 있음을 입증하는 결과이다. 본 연구에 적용된 중재 프로그램은 작업기억의 특수성에 기반하여 어휘를 듣고 목표에 따라 조작하여 회상하는 훈련을 반복하였다. 이러한 반복 훈련은 노화로 인하여 저하된 작업기억 용량을 늘리는데 기여하는 것으로 알려져 있다(Kundu et al., 2013; Richmond et al., 2011). 본 결과는 작업기억 중재가 SCD 및 정상 노인의 인지-의사소통 영역에 효과적이라는 선행연구와도 일치한다(Lee, 2021, 2022b, 2022c; Matysiak et al., 2019; Zinke et al., 2014).

특히 비구어 작업기억에서는 중재 전ㆍ후에 유의한 차이를 보이지 않은 반면, 구어 작업기억에서는 유의한 중재 효과가 나타났다. 이는 본 중재 프로토콜이 주로 구어를 사용하여 어휘를 듣고 인출하는 형태인 데 기인한다. Baddeley와 Hitch(1974)의 작업기억 모델에 의하면, 작업기억은 입력되는 정보에 따라 구어 작업기억과 비구어 작업기억으로 나뉜다. 구어 작업기억은 언어적 정보를 일시적으로 저장하여 처리하고, 비구어 작업기억은 시각적 또는 공간적 정보를 처리한다. 따라서 외부로부터 입력된 구어 정보가 대상자의 구어 작업기억을 향상시키는 데 영향을 미쳤음을 알 수 있다. 또한 작업기억이 언어 능력에 광범위하게 작용한다는 연구들과 맥이 같다(Kavé & Sapir-Yogev, 2020; Koppara et al., 2015; Noh & Moon, 2021; Zoh et al., 2007).

둘째, 인지 영역 중 주의력과 집행기능에서 통계적으로 유의한 원전이 효과가 나타났다. 이는 작업기억 중재가 주의력과 집행기능을 향상시킨다는 여러 연구들과도 일치하는 결과이다(Brehmer et al., 2012; Klingberg, 2010; Salminen et al., 2012; Zinke et al., 2014). 선택 주의력은 다른 자극을 무시하면서 목표 자극에만 주의를 기울이는 능력이고, 분리 주의력은 두 개 이상의 정보를 동시에 처리하는 데 관여한다. 목표와 다른 자극을 무시하면서 동시에 목표 자극을 일시적으로 기억하고 조작하는 능력이 활성화되면 제한된 작업기억 용량을 효율적으로 사용할 수 있다. 따라서 주의력과 작업기억은 통합적으로 작용하며, 하나의 능력이 다른 하나의 능력을 향상시키는데 기여한다. 이는 본 연구의 중재로 인해 향상된 작업기억 능력이 주의력에도 긍정적으로 작용한 결과와 일맥상통한다.

본 중재는 집행기능의 향상에도 유의한 영향을 미쳤다. 노화로 인한 인지 보존 능력(cognitive reserve: CR)의 감소는 집행기능, 어휘-의미 능력 등과 크게 연관된다(Oosterhuis et al., 2023). 집행기능은 목표를 수립하고 달성하는 방법을 계획하며 이를 효과적으로 수행하는 데 필요한 능력(Lezak, 1982)으로, 작업기억 용량과 상관성이 높다(McCabe et al., 2010). 나이가 들수록 전반적인 인지 처리 과정이 떨어지는데, 특히 억제, 작업기억, 인지 처리 속도가 저하된다(Salthouse, 1996). 이러한 복합적인 상관성이 본 연구의 중재 효과에 기여한 것으로 판단된다.

셋째, 의사소통 영역 중 화용언어에서 유의한 차이를 보였다. 이 같은 결과는 화용언어가 타인과의 일상적 상호작용에서 필수적인 요소(Kim et al., 2018)라는 점에서 주목할 만하다. 치매 및 정상 노인의 화용언어 수행력을 비교한 연구에 따르면, 화용 표현에서 집단 간의 차이가 가장 크게 나타났다. 또한 화용언어의 하위 유형들 간에 상관성이 높았는데, 화용언어가 담화 등 일상의 전반적인 의사소통을 크게 좌우하기 때문이다. 본 연구에서도 화용언어에 해당하는 화용 표현과 담화 과제에서 모두 중재 효과가 나타났다.

담화를 듣고 이해하기 위해서는 주의력, 작업기억, 집행기능 등 다양한 인지 처리 과정이 요구된다. 청각적으로 정보가 입력되는 동안 주의력이 유지되어야 하며, 연속적인 발화를 듣고 내용을 기억하기 위하여 작업기억이 관여한다. 이후 집행기능을 통해 입력된 정보를 구조화하고 전반적으로 모니터링한다(Ferstl et al., 2005). 이러한 복합적인 과정에 관여하는 인지 기능이 비효율적이거나 느려지면 담화를 이해하는데 어려움을 초래한다(Choi, 2014). 담화를 산출하는 과정도 이와 유사하다. 처음부터 끝까지 일관된 주제로 이어져야 하며, 문장 내 및 문장 간 구조가 구문적으로 적절하게 연결되어야 한다. 그러나 노화로 인하여 정보 전달의 응집성과 효율성이 저하되고 체계적으로 담화를 구성하고 산출하는 능력이 감퇴하면, 주제와 무관한 발화를 산출하거나 구문 복잡성이 감소한다(Shin, 2017; Yoon & Yoon, 2015). 또한 노화가 진행될수록 주제와 무관하거나 불필요한 정보를 무시하는 억제 결함(inhibition deficits)이 악화되어 내용의 밀도와 일관성이 저하된다(Arbuckle & Gold, 1993; Hasher & Zacks, 1988; Juncos-Rabadán et al., 2005).

이처럼 담화를 이해하고 산출하기 위해서는 어휘-의미적 정보를 빠르게 탐색하면서 의미적ㆍ통사적으로 올바른 문장을 생성하는데 인지 자원이 할당되어야 한다(Gabig, 2008). 정상 노인에 비해 SCD군은 작업기억과 담화 능력의 결함에 더 취약하다(Kim & Sung, 2014; Lee, 2022a). 본 연구에 참여한 SCD군의 담화에서 전이 효과가 나타난 것은 작업기억과 담화 간의 상관성을 입증한 선행연구(Lee, 2022b) 결과와 일맥상통한다.

본 연구를 통해 SCD를 대상으로 한 작업기억 기반 인지-의사소통 중재가 인지와 의사소통의 다양한 하위 영역을 향상시키는데 효과가 있음을 입증하였다. 이는 임상에서 SCD 노인 대상의 증거 기반적 중재를 실시할 때 주요 지침서가 될 수 있다는 점에서 의의가 있다. 특히, 화용언어 능력에 대한 중재 효과는 SCD 노인의 기능적 의사소통 및 삶의 질을 좌우한다는 점에서 더욱 주목할 만하다.

그러나 선행연구들의 중재 기간이 다양한 데 반해 본 연구의 중재는 10회기로 구성되어 다소 짧은 경향이 있다. 또한 본 연구는 중재 후 일주일 이내에 사후 검사를 실시했기 때문에 중장기적인 효과는 배제되었다. 따라서 향후 연구에서는 중재 기간 및 횟수를 다양화하고, 그 효과를 중장기적으로 추적 관찰하는 과정이 필요하다. 또한 SCD를 진단하는 공식 검사 및 기준이 다소 모호하므로 다양한 진단 방식을 활용하여 SCD를 선별해야 할 것이다.